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学历及毕业院校

所学专业及毕业时间

现从事专业及年限

专业特长

社会兼职

本人主要工作经历

何年月至何年月

在何地区、何单位

职　　务

本人主要专业技术工作业绩

何年月至何年月

专业技术工作名称、工作内容、

本人起何作用

完成情况及效果

（获何奖励或专利）

所在单位意见

                               单位（盖章）

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协会审定意见

                               单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日